ペンギンハウス 病状連絡フォーム
このフォームは、当日朝8：00から、お電話で病児保育の診察受付をされた方にご利用いただいております。
このフォームだけ送信されても受付はできません。
また、初めてペンギンハウスをご利用の方には、このフォームはご利用いただけません。
ご注意いただきますよう、よろしくお願いいたします。
「あり」の方
℃
該当する症状に☑︎をして、詳細をご記入ください
「はい」の方
※必ず薬剤情報をご持参ください。
※必ずつながるところを2カ所ご記入ください。
お迎えについて
※変更になる場合は必ずご連絡ください。
フォームが送信されました。
